こんにちは。

運輸安全.comの山本です。

第１６回目の｢運輸安全マネジメント｣メールゼミです。

前回までは、ヒューマンエラーの原因追求の事例を説明しました。

今回からは、ヒューマンエラーの原因追求や対策立案の際、

重宝する「ＳＨＥＬモデル」について説明していきましょう。

「ＳＨＥＬモデル」とは、５つの頭文字です。

それは、

Ｌ＝Ｌｉｖｅｗａｒｅ（ドライバー本人）を取り囲んだ

Ｓ＝Ｓｏｆｔｗａｒｅ（ソフトウエア）、

Ｈ＝Ｈａｒｄｗａｒｅ（ハードウエア）、

Ｅ＝Ｅｉｖｉｒｏｎｍｅｎｔ（環境）、

Ｌ＝Ｌｉｖｅｗａｒｅ（周りの上司、同僚、部下）

の事です。

図で示しますと

（メール文書ですので上手く図が表現できてなかったらスミマセン）

　　　　　Ｈ

　　　Ｈ　Ｌ　Ｌ

　　　　　Ｓ

と、なります。

では、一つ一つ運送業にたとえて説明しましょう。

Ｌ＝Ｌｉｖｅｗａｒｅ（ドライバー本人）は、そのままですね。

Ｓ＝Ｓｏｆｔｗａｒｅ（ソフトウエア）とは、

作業指示、手順書、運行計画、教育訓練、

整備等のソフトにかかわること

Ｈ＝Ｈａｒｄｗａｒｅ（ハードウエア）とは、

　　　　　車両、設備・機械、安全機器

（デジタコ、ドラレコ、バックアイカメラ等）

Ｅ＝Ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ（環境）、

　　　　　天候、時間帯（夜、昼間）、温度、作業環境、車内環境等

Ｌ＝Ｌｉｖｅｗａｒｅ（周りの上司、同僚、部下）

　　　　　ドライバーに指示する上司、運行管理者。

部下、同僚、人的要素、組織風土

などです。

また、これら５つの間の関係に「溝」がある場合、

ヒューマンエラーが発生しやすくなります。

例えば、次のような事故の場合・・・

事例１

大雨にもかかわらず、晴れた日のような運転をして、

スピードを上げたためスリップ事故を起こした。

事例２

大雨にもかかわらず、上司が、

「絶対遅れないように！」とプレッシャーをかけ

スリップ事故を起こした。

「事例１」の場合は、

“Ｌ＝Ｌｉｖｅｗａｒｅ（ドライバー本人）”　と

“Ｅ＝Ｅｉｖｉｒｏｎｍｅｎｔ（環境）”　の関係が

上手く機能していなかった例ですね。

要するに、「ドライバー本人」と「環境」の間に

“溝”が出来て発生した事故ですね。

「事例２」の場合は、

“Ｌ＝Ｌｉｖｅｗａｒｅ（ドライバー本人）”　と

“Ｌ＝Ｌｉｖｅｗａｒｅ（周りの上司、同僚、部下）”　の関係に

問題があった例ですね。

これも、「ドライバー本人」と「上司」の間に

“溝”が出来て発生した事故です。

そして、厄介なのは、

「ＳＨＥＬの関係や状態は、日々変化する」　ということです。

Ｌ：ドライバー本人のドライビングテクニックも変わるし（向上、

衰退）、

Ｓ：運行計画や作業手順も変わります。

Ｈ：また、トラックやバス自体も入れ替えがあるし、性能も変わり

ます。

安全機器の装着や、性能の変化もあります。

Ｅ：天候や時間、作業環境も刻一刻と変化します。

Ｌ：周りの人間（上司や運行管理者、経営層）にも変化があります

前述のように、ＬやＳ等の単体でも変化しますが、

それぞれの関係も変化します。

例えば、「事例１」のような、

ドライバー（Ｌ）　と　天候（Ｅ）　の関係は、

変化する典型ですね。

ＳＨＥＬ単体や関係の変化に対することも

ヒューマンエラー対策＝事故防止　として重要ですね。

そして、ＳＨＥＬ単体としての原因追求も非常に重要です！

「この事故は、車両部品の金属疲労が原因なのか？、

　　　それとも、運転ミスと言うドライバーの原因なのか？」

このように、ヒューマンエラーの原因を追及するうえで

ＳＨＥＬは非常に重宝します。

また、更に重要なのは、

「事故発生」→「原因追究」→「再発防止」　です。

その

「再発防止」・・いわゆる対策を立てる際、

ＳＨＥＬで対策を立てればよいのです。

ところで、

「第１４回メールゼミ」で説明した内容を覚えていますか？

その内容を引用してみましょう。

以下、第１４回メールゼミの引用

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その前に、国土交通省で定義されている

「ヒューマンエラー」の定義である

１　意図した不安全行動

２　意図しない不安全行動

を再認識しましょう。

前回のメールでも書きましたが、

“１　意図した不安全行動”とは、

自分でもわかってはいるけどついやってしまう不安全な行い　ですよね。

具体的には、

信号が黄色から赤に変わったけどそのまま直進　とか、

製造機械の安全装置を取り外したまま使用する　ですね。

“２　意図しない不安全行動”とは、うっかりミス等ですね。

具体的には、

トラック発進時に安全確認を怠った　とか、

ハッチを閉め忘れた　ですね。

これら発生原因は、ヒューマンエラーを引き起こした

「本人」と様々な要因が絡み合って引き起こします。

では、その「要因」を分類してみましょう。

１「本人」と「機械・設備」の問題

２「本人」と「しくみ、作業指示等」の問題

３「本人」と「環境（作業環境、天候等）」の問題

４「本人」と「周囲の人々」の問題

それと、

５「マネジメント」の問題　もありますね。

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上記の「第１４回メールゼミ」の内容で

１「本人」と「機械・設備」の問題

２「本人」と「しくみ、作業指示等」の問題

３「本人」と「環境（作業環境、天候等）」の問題

４「本人」と「周囲の人々」の問題

こそ、ＳＨＥＬモデル　ですよ。

次のように表記すれば、わかりますね。

１「本人：Ｌ」と「Ｈ：機械・設備」の問題

２「本人：Ｌ」と「Ｓ：しくみ、作業指示等」の問題

３「本人：Ｌ」と「Ｅ：環境（作業環境、天候等）」の問題

４「本人：Ｌ」と「Ｌ：周囲の人々」の問題

「ＳＨＥＬモデル」という文言を

はじめて聞く方も多いと思います。

最初は、混乱しがちですが、実は、明快ですね。

今日はこの辺にしましょう。

次回は、今回のおさらいと、

「ＳＨＥＬモデル」のプラスαと

ＳＨＥＬと類似の考え方を説明しましょう。

最後まで読んでいただき、ありがとうございます。

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あおいコンサルタント株式会社

運輸安全マネジメント推進協議会

山本昌幸（ISO9001・ISO14001主任審査員、行政書士、

特定社会保険労務士、運行管理者）

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追伸（今回のオマケ）：

今朝、駅に向かうためにタクシーを予約していたのですが、

予約時刻になってもタクシーが現れず。

いつもは、１０分前には来てくれているのに。

５分ほど遅れて、やってきたタクシーの運転手さんが

言ってはいけない言葉を

「すみません。慣れていないので」・・・これって、禁句ではない

でしょうか！

実は、コレ、タクシー乗車時によく言われる言葉ですよね。

でも、チョット待って下さい。

“慣れていない運転手さん”＝“タクシードライバーとして力量が

ない運転手さん”

ですよね。

実際、そこまでの深い意味はなく、単なる「言い訳」で

使った言葉ですが、どうも、ＩＳＯの審査をしていると

このようなことが気になってしまいます。